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纽约内科/病理实习第一周笔记/ Zoe
[俱乐部:Pre_Resident_Club][首篇作者:USMedEdu] , 2018年02月11日15:05:00 ,次阅读,次回复
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标  题: 纽约内科/病理实习第一周笔记/ Zoe
发信站: BBS 未名空间站 (Sun Feb 11 15:05:00 2018, 美东)


刀评:上一期实习医生刚走,宝宝才一岁的宝妈、从西岸飞来纽约实习的新学员又开始
了。她刻苦勤奋、好学好问、问有质量的问题、主动帮手协助护士和麻醉医生、结果,
第一天就博得诊所医护和职员们的交口称赞!虽然是刚刚踏上新的征程,相信她与前年
和去年的几位宝妈或大龄CMG毕业生一样,会成功!

纽约内科/病理实习第一周笔记

Zoe

2月的第一个周日纽约还下着雨,Lisa和何老师先后到我的住处附近与我见面,周到细
致的与我详谈实习安排。按照何老师设计的内科与病理紧密结合的实习计划,第一天便
在内镜室及何老师在长岛的办公室实习,收获满满。
1. 在胃肠专科医生和麻醉医生指导下的内镜室实习
实习之前何老师为了帮助我更好的融入环境,特别向我介绍了诊所医生,助手和其他医
护人员。首先感受到的是医生与其他医务工作人员之间密切有序的合作和融洽的工作氛
围, 我有机会学习医护人员与病人交流的包括verbal and body language的各种技巧
。在内镜室的半天时间我接触学习到了至少十个病人EGD和colonoscopy内镜下表现,最
重要的是有机会将书本知识与临床实践相结合,结合病人的病史查体来理解内镜的使用
指征,深刻感到这与之前看书相比事半功倍。实习中初步了解了美国尤其是白种人群中
GI outpatient clinic常见的病种,接触到的疾病表现包括esophagitis, gastritis (
including drug-induced), sliding hiatal hernia, gastric erosion, esophageal
ring, colon polyps等。其中有一些在临床中学到的刷新了我以前对某些疾病的理解。
比如sliding hiatal hernia在临床上发生率很高,这次有机会观摩其在内镜下的诊断
,实习后再回头去找临床资料则发现了其中短短一句话的深刻含义,恍然大悟!
见习的同时我还有机会参与到内镜室病人操作前后的临床准备中, 帮助协助麻醉医师
的工作,整个过程下来感觉无形中锻炼了临床技能,可以找各种机会练习口语。通过学
习真实临床情境下医生与病人的互动,感觉对cs的学习和如何用lay language有效简洁
的与病人交流有很大启发和帮助。值得一提的是这次遇到了一个吸烟病人内镜操作中需
要紧急保护病人气道的情况,我不仅亲身帮助麻醉医生的工作,还学到了如何在操作前
评估病人的风险,操作中如何检测和急救,以及如何在操作前后充分告知病人和对病人
及家属进行一系列的consultation。后面医生的consultation live show感觉可谓秒杀
一切照本宣科的cs教程。
2. 在何老师的指导下学习使用两种软件sign out病理报告。
首先何老师一再强调所有病理操作都要严格符合standard operating policy, 病理文
件保存期2年,切片保存长达10至20年; 在工作中一定要严肃认真对待各项程序,是对
自己的专业素养和对病人的负责,也是对自我的保护。使用过的含有任何病人信息的资
料一定要及时销毁!
何老师指导我sign out 十几份不同的病例的过程中讲解了病理工作以及平时学习要注
意的精华要点,用实例说明了medical knowledge在病理工作中的重要性。我初步了解
了GI pathology的诊断语言规范,除此以外根据病人病史提供的重要信息,要注意着重
描述有价值的表现,尤其是阴性表现。
辅导时涉及到的pathology专业知识:
1) Brunner’s gland is shown as the pale stained areas of the submucosa. It
is unique to the duodenum and clearly differentiating it from the other
segments of the small intestine.



 
2) Brunner’s gland hyperplasia vs adenoma
it is clinically important to differentiate Brunner’s gland hyperplasia and
Brunner’s gland adenoma. Brunner’s gland hyperplasia could be easily
mistaken for neoplastic lesions. It is comprised of proliferating glands
with maintenance of a lobular architecture and fibrous septa separating the
hyperplastic lobules. It may sometimes manifest as solitary or multiple
small nodules.

Brunner’s gland adenoma is a rare duodenal lesion comprising less than 5%
of benign duodenal tumors. Most Brunner’s gland adenoma is small size
masses and many patients are asymptomatic. Occasionally, they may be large
in size with clinical manifestations of hemorrhage or obstruction. It is
comprised of nodular hyperplastic Brunner's glands with an unusual admixture
of normal tissues, including ducts, adipose tissue and lymphoid tissue.

3) Fundic gland polyp
It is common in older people and is a reasonable differential for a polypoid
structure in the stomach. Pathologically, it looks like oxyntic mucosa but
with cystically dilated glands.
 
4) Reactive gastropathy
Reactive gastropathy refers to the constellation of endoscopic and
histologic findings caused by chemical injury to the gastric mucosa. 
The histology is characterized by foveolar hyperplasia with edema, smooth
muscle hyperplasia, and congestion of superficial capillaries in the lamina
propria in the absence of significant inflammation.

References:
1. Sobotta/Hammersen Histology. Color altas of microscopic anatomy. Frithjof
Hammersen, MD. Third edition, Urban & Schwarzenberg.
2. https://www.humpath.com/spip.php?article19237
3. The practice of surgical pathology, A beginner’s guide to the diagnostic
process. Diana Weedman Molavi, MD, PhD. 2008 Springer.
4. Sorleto M et al. Brunner’s gland adenoma-a rare cause of
gastrointestinal bleeding: case report and systematic review. Case. Rep.
Gastroenterol., 2017, 11(1):1-8.
5. http://www.histopathology-india.net/bgad.htm
6. Lu L et al. Brunner’s gland adenoma of duonenum: report of two cases.
Int. J. Clin. Exp. Pathol., 2015, 8(6): 7565-7569.
7. Spiegel A et al. A report of gastric fundic gland polyps, 2010, 6(1): 45-
48.
8. Burt RW et al. Gastric fundic gland polyps. Gastroenterology, 2003, 125:
1462-1469.
 
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标  题: Re: 纽约内科/病理实习第一周笔记/ Zoe
发信站: BBS 未名空间站 (Tue Feb 13 22:31:14 2018, 美东)


【 在 USMedEdu (US_CMGs) 的大作中提到: 】
: 刀评:上一期实习医生刚走,宝宝才一岁的宝妈、从西岸飞来纽约实习的新学员又开始
: 了。她刻苦勤奋、好学好问、问有质量的问题、主动帮手协助护士和麻醉医生、结果,
: 第一天就博得诊所医护和职员们的交口称赞!虽然是刚刚踏上新的征程,相信她与前年
: 和去年的几位宝妈或大龄CMG毕业生一样,会成功!
: 纽约内科/病理实习第一周笔记
: Zoe
: 2月的第一个周日纽约还下着雨,Lisa和何老师先后到我的住处附近与我见面,周到细
: 致的与我详谈实习安排。按照何老师设计的内科与病理紧密结合的实习计划,第一天便
: 在内镜室及何老师在长岛的办公室实习,收获满满。
: 1. 在胃肠专科医生和麻醉医生指导下的内镜室实习
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标  题: Re: 纽约内科/病理实习第一周笔记/ Zoe
发信站: BBS 未名空间站 (Fri Feb 16 01:46:24 2018, 美东)

医网情深: 从错误中学习——纽约病理实习第二周笔记

Zoe


国内正是除夕佳节,何老师载我去胃肠诊所并带上蛋糕和鲜花与所有工作伙伴们一同分
享,其乐融融。

这一周继续内科加病理相辅相成实习,我不仅在何老师的耐心指导下加深对病理的理解
,还在病理实验室学习切片染片各种技术和GI以外的其他有趣病例,另外何老师的模拟
面试辅导让我受益匪浅。 总之更深刻理解到实习和以后的学习工作既要“脚踏实地”
地提高专业素质,也要“仰望星空”,对自己正在和将要从事的工作有更宏观和深入的
理解。
 
每次去诊所的路上都是宝贵的学习时间。何老师由之前我刚学习的colon polyp讲起,
传授了很多阅片诊断的逻辑思路和正确习惯,让我有茅塞顿开之感。虽然基本功还需要
通过无数的阅片磨练,但是从一开始建立正确的思维方式则是磨刀不误砍柴功。当然,
进步的道路总是曲折的。

何老师多次强调组织学是重中之重,我自己在这周实习阅片的错误中也深有体会。虽然
之前复习了一些教学图片,但临床病例多种多样,因为基础还不过关,老师让我自己阅
片时就开始频频犯错。这周实习之余继续恶补组织学,复习不同细胞形态到不同组织尤
其是GI tract的defining features,然后再到显微镜下重新回头看何老师准备的教学
片,有疑惑重新看书或查资料,如此反复。结合阅片学习总结如下:

1. 首先阅片习惯从低倍到中倍到高倍最后在回到低倍。先确定哪种组织,对于胃肠系
统,结合何老师的讲解和参考书,我感到最有效的方法是观察上皮形态结构和重要腺体
的不同特点:esophagus is lined by stratified squamous nonkeratinized
epithelium, 固有层较薄。Stomach fundus是分泌粘液的单层柱状上皮皱襞,固有层有
大量gastric glands,其中可见parietal cells and chief cells;而pyloric
stomach的皱襞和gastric pits比funus更深,底部卷曲,固有层的幽门腺体密度比胃底
腺体更低,显得更疏松。从十二指肠小肠到直肠,柱状上皮形成villi,出现goblet
cells, 小肠的绒毛上皮很长而结肠很直相对短。这里特别提醒自己注意的是,虽然第
一次何老师已经讲解得非常清楚,而且我也曾在镜下看过十二指肠 brunner’s glands
,但再次自己阅片时仍然不自信会混淆,自己找原因主要是阅片时没有第一时间抓住组
织学基本层次,brunner’s gland应为在submucosa 聚集的小圆形腺体,不应该与其他
mucosal gland混淆(而当hyperplasia时腺体增生可能会延伸达到上皮部位)。

 

Figure 1. Duodenum                 &
#160;                    
   Figure 2. Duodenum (PAS stain)
2. Fundic gland polyp (FGP) vs gastric hyperplastic polyp (GHP)



 
Figure 3. FGP                  
                     
;     Figure 4. GHP

两者共性是腺体都会扩大变形。但是如果正常组织学概念清晰,则区别也显而易见:从
命名上看两者起源就不同。首先必须对胃底fundic gland和胃窦胃体的腺体形态了熟于
心,才能判断是哪部分病变。胃底的正常腺体较小,细胞嗜酸性,腺腔很小;而胃窦/
体腺体较大,其柱状上皮与表皮的上皮细胞相似;在病变扩张情况下,即使两者的腺体
细胞都可能挤压形变,但是hyperplastic polyp的腺体仍有柱状上皮的特点和空泡的存
在。

3. chronic active gastritis
之前何老师讲过一个胃炎严重炎症反应怀疑HP感染,初染阴性复染阳性的case,印象很
深刻;这次则通过阅片暴露了自己的不足,也加深了理解。




 
这里重要的两点需要鉴别的基本概念上的问题,第一是良性炎症反应和恶性(肿瘤等)
病变的区分,即慢性胃炎可见大量弥漫性淋巴细胞浸润,但是与恶性肿瘤病变的重要区
别在于淋巴结结构清晰,具有生发中心(如本病例所见)。第二,活动性与非活动性炎
症的鉴别在于是否有中性粒细胞浸润。观察腺体细节,可见腺体已有分叶核中性粒细胞
浸润。 HP染色也证实了活动性H. pylori感染,与组织学活动性炎症表现相符。
 
在面试方面,何老师对我回答每个问题暴露出的缺点和不成熟的地方一一指出,从表象
的坐姿手势到谈话内容和方式。同时也强调“好的面试者就像好的演员一样也需要反复
演练,真正把自己融入到情境中”。我感到自己还要下很大功夫反复磨练,尤其是如何
用最精炼、有逻辑、又有感情的语言讲故事表达自己,如何不浪费每次面试谈话的机会
不动声色地展示自己的优势,发掘和项目之间的chemistry, 如何把劣势转化为优势等。

另外难得的是除了这些具象化的指导,在带教和交流过程中何老师根据我的背景和经历
帮助我发掘自己可以和临床工作相结合的优势,非常有启发性,经提点我在自己还不甚
清晰的思维里搜寻到可以利用起来进一步打磨的具体事例。而关于对要申请的学科的理
解,通过交流学习我感到这个回答要反映自己在学习工作过程中看待问题的视野和视角
,要像何老师所说的通过实例把回答升华到一个高度,才能让对方印象深刻。这些收获
我仍需要反复体会,温故知新。
 

2/15/2018 于美国纽约
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